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保险律师胡廷梅--猝死情形下的保险赔偿责任

123发布时间:2014年9月22日 深圳保险纠纷律师  Tags: 赔偿责任


胡廷梅



猝死是否属于意外身故,保险公司是否应当在意外险范围内承担赔偿责任笔者对猝死情形下的保险赔偿责任与大家共同探讨。



一、猝死的定义



猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡,世界卫生组织(WHO)规定:发病后6小时内死亡者为猝死。



《中华人民共和国公共安全行业标准——猝死尸体的检验 》(GA/T170-1997)

4.1 猝死

一个貌似健康的人,由于患有潜在的疾病或机能障碍,发生突然的、出人意外的非暴力死亡(自然死亡)。猝死的时间限度,目前一般指从开始发病(或病情突变)到死亡在24小时以内者。

二、对猝死的认定


目前对猝死的通说认为,猝死只是一种死亡的表现形式,而非死亡原因。而死亡原因是确认保险责任的关键问题。简而言之,死亡原因是本身的疾病导致,那么在健康险类内理赔是不存在争议,在意外险内一般是拒赔的;如果死亡原因是外来的、非疾病的,是符合意外险保险责任范围。



猝死分病理性死亡和非病理性死亡两种。病理性死亡一般是由自身疾病引发,可以称之为纯粹的猝死。非病理性死亡一般有两情形,一种是多因一果型,即有外因也有内因,一般表现为外因在先,诱发内因,这种多因一果的复杂死因,笔者认为不能简单的完全拒赔,应根据外因的大小给予适当的赔偿为宜。另一种是死因不明型,那么这种情形也符合意外险的特征即外来的、突发的、非本意的、非疾病的。也可以说它是符合意外险的保险范围。



三、法院的审判观点


法院在审理猝死的保险合同纠纷中,对猝死认定的标准并不统一,有判赔的,也有不判赔的。判赔的观点认为,猝死只是死亡表现形式,而非死亡原因,猝死的死因包括非疾病的意外死亡,不能简单的将猝死等同于疾病死亡。不判赔的观点认为,猝死属于疾病死亡,猝死虽具有“突发的”、“非本意的”特征,但不具备“外来的”、“非疾病的”要素。



四、在猝死案件中应把握的重点


猝死的争议焦点还是在死亡原因上,对死亡原因的查明是关键。作为投保人、被保险人家属一方,在发生猝死后应立即向保险公司报案,保险公司一般会对死亡原因进行查明,如果对保险公司的检验结论不认同的也可以自行委托第三方机构对死因进行检验。另外,作为原告一方应注重对外因造成死亡的证据收集。



五、保险法律风险防控


1、保险人:如果猝死不属于意外险保险责任,应明确约定在免赔责任范围内,并对投保人明确说明猝死不属于意外险赔偿责任。可以建议投保人购买猝死可以获得赔偿的其他人寿险种。

2、投保人:投保时应注意意外险的保险责任、免赔条款等,从风险防控考虑可以同时购买意外险和重疾险等。另外,猝死在香港的外资保险公司是可以获得理赔的,有条件的可以适当搭配购买一些外资保险。



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