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保险律师胡廷梅--团体重疾险法律风险研究

123发布时间:2015年3月17日 深圳保险纠纷律师  Tags: 保险
 

团体重疾险法律风险研究

胡廷梅

本文主要从团体重大疾病保险(以下简称团体重疾险)的保险责任期间、保险责任范围、投保人如实告知义务和保险人明确说明义务,这几方面来研究和探讨团体重疾险在理赔中存在的法律风险问题。

[团体重疾险定义]

首先对团体重疾险作一个简单的了解,什么是团体重疾险。

团体重疾险是相对于普通个人重疾险而言,从险种名称上主要是量的区别,保障的重疾范围与个人重疾范围基本一致。团体重疾险的投保人一般是机关、企业、事业单位、社会团体等,被保险人为团体成员之一,数量上比较大,受益人为被保险人本人。因团体成员的变动性大,保险期间较短一般为一年,属于短期寿险类。

这只是从名称上的简单区别,而实际上团体重疾险除了投保人有明显不同外,其他方面与普通个人重疾险也存在较大的区别。比如适用的保险条款、保险责任期间、投保人如实告知义务等。

[经典案例]

为了更直观的了解团体重疾险,下面我们再看一个案例。

东南公司于2012年11月23日向华泰人寿投保团体重疾险,保险期间12个月,保单生效日期为2012年10月1日,保险合同终止日期为2013年10月1日。合同到期后东南公司未在华泰人寿续保而是向幸福人寿继续投保重疾险,保险期间12个月,从2013年10月1日至2014年10月1日。被保险人之一罗某于2013年1月诊断为肾功能不全,增生硬化型IgA肾病,于2014年8月确诊为慢性肾功能不全尿毒症期,并行肾移植手术。后罗某向华泰人寿进行保险索赔,华泰人寿以被保险人在保险期间内,没有达到公司条款中大病的定义标准而拒赔。罗某又向幸福人寿进行保险索赔,幸福人寿以被保险人投保前已经罹患慢性肾脏疾病并多次就诊,属于保险合同约定的责任免除事由,进而同样作出拒赔通知书。

[法律分析]

通过上述案例,我们再对团体重疾险作进一步的研究分析:

一、团体重疾险的保险责任期间问题

个人重疾险的保险责任期间一般是从保险合同生效之日起一百八十日后,被诊断为重大疾病的,属于保险责任。团体重疾险的保险责任期间,比如华泰人寿约定被保险人于合同生效之日起30天后,确诊为重疾的属于保险责任;幸福人寿同样约定被保险人于合同生效之日起30日后(续保不受此限制),确诊为重疾的属于保险责任。保险合同生效日至保险责任起算日这一期间通常被称为观察期或等待期。观察期内确诊的重疾,处理方式都是无息退还该被保险人的保险费,保险公司不给付重疾险下的保险金。团体重疾险与个人重疾险在保险责任期间上的最大区别就是,团体重疾险的观察期是一个月,而个人重疾险的观察期是半年。这与团体重疾险的短期寿险性质是分不开的,团体重疾险的保险期间就一年,如果观察期就规定半年,显然是不合理的。

二、团体重疾险保险责任的认定问题

在保险期间内发病,而在保险期间外被确诊的情形是否属于重疾险的保险责任范围这是需要我们研究和探讨的问题。众所周知疾病的形成都是有一个漫长的积累过程,特别是重疾险中的慢性疾病类,从初步发现病症到确诊为重疾,是需要经过一个时间段的,有的可能几个月,有的可能几年。而短期重疾险的保险期间只有一年,那么确诊为重疾时势必会超过保险期间,这就大大降低了保险公司的保险责任。笔者认为在保险期间内发现病症,超过保险期间被确诊为重疾的应当认定为重疾险的保险责任范围。理由是,其一疾病从初诊到确诊这一期间是一个完整的不可分割的整体,没有前面的发病也就没有后面的确诊,一旦发病,随着时间的积累,病情都会恶化并发展到确诊重疾的病症。其二重疾往往都是从普通的小病症发展而成,这一病变的过程往往不是短时间能完成的,尤其是慢性病类,从医学的角度讲,重疾的发展、确诊是需要一个合理期间。其三从保险目的讲,短期重疾险就起不到保障的作用,几乎不可能获得保险理赔,基本上是属于买了也白买的险种。最后从重疾定义上讲,保险公司保险条款约定的重疾标准往往是很苛刻的,与医学上的重疾是有一定差距的,比如案例中的终末期肾病,保险条款的定义是肾功能慢性不可逆衰竭,达到尿毒症期,经诊断后进行了至少90天的透析或实施了肾脏移植手术。从保险条款上看如果达到尿毒症期,没有进行90天的透析或肾移植手术,那么也不属于保险责任范围。尿毒症本身是一种慢性疾病,这就需要一个期间,而达到了还需要一个三个月的期间,肾移植手术暂且不说它高昂的费用,就是找到匹配的肾源也需要时间,而这些都要在一年的保险期间内完成了,才能达到保险条款中重大疾病的定义标准。如果在医学上确诊为尿毒症期而没有透析或肾移植的病人属不属于重疾呢笔者认为应当属于重疾,重疾的确诊与病人选择什么样的治疗方式是没有关联性的,如果病人没有钱做透析或肾移植术,保险公司就免除赔偿责任了吗保险条款将疾病的治疗方式作为认定重疾的附加限制条件,显然是很大程度上降低或者免除了保险公司的保险责任,排除了被保险人获得保险赔偿的权利,违反了《保险法》第十九的规定。

三、团体重疾险中投保人的如实告知义务问题

团体重疾险的投保人告知义务与个人重疾险有很大区别,个人重疾险侧重对既往病史的告知,而团体重疾险是没有要求对既往病史的告知,不是说保险公司不要求就是好事,一旦出险了,保险公司往往拿这说事拒赔,正如案例中的幸福人寿以被保险人投保前已患有慢性疾病为由拒赔。保险公司的拒赔也是依据投保人未如实告知,保险人可以免除赔偿责任,但保险公司的拒赔理由是否成立是有争议的。团体重疾险在投保时就没有要求投保人或被保险人对既往病史的如实告知,投保人的如实告知仅限于保险人询问的范围,对保险人未询问的投保人没有告知义务,那么幸福人寿以投保人未如实告知而拒赔,就不符合《保险法》第十六条规定的投保人未如实告知的保险人可以免除赔偿责任的情形。

四、团体重疾险中保险人的明确说明义务问题

案例中幸福人寿在承保时将该保单视为续保业务,整单免观察期,但又附加特别批注对一些既往症约定为免赔范围,比如慢性肾脏疾病就是免赔之一。特别批注是否具体法律效力呢首先特别批注属于保险格式条款之一,应当经过保监会的备案审核后才能使用,如果保险公司都附加一个特别批注,把本属于保险责任范围约定为免除责任,这就有违保险法的规定。其次,保险公司对特别批注中的免赔条款也要履行明确说明义务,未履行明确说明义务的免赔条款也不产生法律效力。

 



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