意外险中的评残标准比例赔付法律问题探讨
胡廷梅
关键词：人身意外险、伤残评定行业标准、人身损害伤残评定国家标准、比例赔付、中国人寿保险 赔偿项目范围、保险诚信
在人身意外险理赔，存在伤残评定适用标准问题，以行业标准还是以国家标准评定伤残等级残疾赔偿金是全额赔偿还是以保险金额的比例赔偿保险赔偿金是只赔偿伤残赔偿金还是因受伤产生的各项实际损失
简要案情：胡某向中国人寿深圳分公司投保意外险，保险期间为一年，从第二年起保险公司只扣款收保费，不出具保单，不送达保险合。在第三年保险期间，被保险人发生意外受伤，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002），国家标准，评定伤残等级为九级。后向中国人寿保险公司申请理赔，保险公司拒赔。拒赔理由是伤残评定标准未按照保险行业标准，医药费没有发票原件，评定伤残日期未在180天后，即使赔付也是按照比例赔付。被保险人起诉到法院，一审法院支持了保险公司的抗辩理由。
法律分析：
一、评残标准以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为准还是以《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准为准
第一，按照法律位阶来看，《道路交通人身伤害伤残评定标准》是国家标准，权威并通行的标准，而《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是行业标准，有保护自身行业的因素，并不是通行权威标准，其法律效力低于国家标准。
第二，保险人只收保费，并没有出具保单，也没有送达保险条款，更没有按照保险法第17条规定作明确说明和提示。何来投保人签字认可，意外险的保险期间是一年，每年都应当重新签发新的保单，而保险人是在被保险人起诉后才出具的保单并附有保险条款。完全违返保险法的规定并严重损害投保人被保险人的利益。
第三，即使行业标准可以适用，但被保险人在国标和行标之间可以有选择权。前有温州动车事故中，在铁路限责行标和国标之间，受害者有权选择对自己有利的标准。伊春空难事故中，在航空限责行标和国标之间，受害者有权选择对自己有利的标准。同样保险行业标准也存在着限责行标，保险法第19条明确规定排除被保险人权利，免除保险人赔偿责任的格式条款无效。在这些限责行标和国标之间，最终都是以高标准来计算赔偿金额。
第四，正是因为保险限责行标严重损害了投保人、被保险人利益，保险行业协会于2013年6月8日发文，各保险公司于2014年1月1日全面采用新的《人身保险伤残评定标准》（行业标准），但仍然存在着明显的行业保护，与国标相比，保险行标仍然限制了很大部分赔偿责任。但该标准的发布者是保险行业协会，并没有国标权威，在两个标准之间，被保险人有选择权，并且按照法律位阶也应当优先适用国家标准。不要以投保人签字了就同意适用保险行业标准，在动车事故中并没有以乘客乘坐了动车就同意适用铁路行业的限责赔偿标准，在空难事故中也没有以乘客乘坐了飞机就同意适用航空限责赔偿标准。
二、医疗费发票复印件加盖第三方公章及医院病历档案是否可以证明医疗费用问题。
医药费用总共花了XXX元，还不包括后续治疗的费用，自费支付医药费XXX元,有发票、清单为证。因被保险人参加的是农村医疗保障，发票原件被村委收走上交相关部门，并在复印件加盖了村委公章。病历档案也加盖了医院的公章，证明自费支付费用事实。被保险人已按照《保险法》第22条的规定，向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。在法律和事实面前难道因保险人毫无诚信的否认就可以否认事实从未遇到过如此无诚信、无良的人身保险公司！保单可以不承认，伤残可以不承认，医疗费可以不承认，不要为了小钱而失大德，不要为了小利而失诚信。
三、《意外伤害保险条款》约定的比例给付条款是否有效问题。
《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《保险法》第十七条二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被上诉人对比例给付的免责条款未进行明确说明，并且保险单和保险条款一直未送达被保险人，在被保险人起诉到法院后才补发了保单。
最高人民法院公布十起弘扬社会主义核心价值观典型指导案例，案例五：杨某诉某财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷案。弘扬的价值：诚实守信。该案例中法院对保险公司的比例赔付，依据《保险法》第17条，《保险法司法解释二》第9条，认定比例赔付条款无效。
四、意外伤害损失应包括哪些损失项目，意外伤害保险金应赔偿哪些项目问题。人身残疾的损失、误工损失、护理费、鉴定费等因意外受伤产生的各项实际损失。一审法院在损失范围认定上错误。
投保人投保意外伤害保险，在发生意外受伤事故时，所导致的伤残、误工损失、护理费用、鉴定费用等，也是因受伤所产生的实际损失，理应在保险金额内赔偿。至于保险人抗辩只赔偿伤残赔偿金，在保险条款里并没有明确约定，按照通常理解及保险期待利益，意外伤害所产生的所有实际损失都应在意外伤害保险金额里赔偿。法院认为此损失没有合同依据有待商榷。意外伤害保险并没有排除此项损失，而投保人是按照保险金额来投保的，不管损失的金额或范围多大，超过保险金额的都不能获得赔偿，而在未超过保险金额并且在合理的损失范围内，保险人是应当赔偿的。其一是依据有利于被保险人的原则。其二是《保险法》第30条作对被保险人有利解释、《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》五、保险合同解释，第27条，保险人与投保人、被保险人以及受益人对保险合同的格式条款存在争议时，应从保险合同的用词、相关条款的文义、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，认定条款的真实意思；按照上述方法仍有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解
释。
被保险人认为投保的是意外伤害保险，此险种里面理应包括意外伤害造成的伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费等合理的损失，而保险人认为只是伤残赔偿金不包括其他项目的损失，在保险合同里并没有明确的标明，也没有向投保人明确说明提示，保险人仍然存在免除赔偿责任，并对保险合同作对自己有利的解释，违返了《保险法》及广东省高院指导意见的规定。
五、关于人寿保险公司诚信问题，保险公司存在严重违背保险诚信原则。
其一，保单是必须出具的，但保险人却不出具保单，还以打印保单花费成本为借口，即使是一元的保费也是必须要出具保单。如果嫌成本高完全可以不承保，既然承保就应依法出具保单。被保险人没有保单，出险后，保险人就拒赔，被保险人投诉无门，正好符合保险人只收保费不承担风险不承担赔偿责任的心理。
其二，投保的险种是不能随意变更，保险人却否认被保险人的投保险种，即完全否认被保险人的投保事实，这也是保险人为什么不出具保单的原因，就是为了出险时否认投保险种，从而达到只收保费不赔付的目的。
其三，评残标准，比例给付等免责条款从未进行明确告知，出险时却以此为拒赔理由，给被保险人制造理赔麻烦，让被保险人以为不能理赔从而放弃理赔，从而达到不承担赔偿责任的目的。
其四，伤情严重的在180天内未治疗结束的以180天身体情况进行评残，保险人却恶意理解为所有伤情都要经过180天的观察期，不到180天评残的又拒不理赔，从而达到不赔的目的。
其五，从出具保单到理赔，被上诉人故意设置障碍，损害投保人、被保险人利益。不出具保单、否认投保。
其六，从遵循保险期待利益出发，投保人购买保险，就是希望在发生保险事故，造成人身伤亡时，能够获得损失补偿或赔偿。按照被上诉人的行为和做法，投保人购买保险却起不到保障的作用，保险人会以各种理由拖赔、拒赔。
其七、保险人认为收取的保费低，而赔偿的金额远远大于保费，所以找各种理赔来抗辩，居然此观点也得到了一审法官的理解并认同，法官居然也认为你交的保费这么少，主张的损失金额这么多，但也不好意思一分不判，所以在住院补助项下判了380元。被保险人认为，既然一审法院认可了病历档案上的住院时间，为什么对住院治疗的医疗费却视而不见。同一份医院出具的证据，一审法院支持了赔偿金额小的住院补助，而对医疗费却以上诉人并未提供证据予以证明而未支持。对于保险人的这种观点和行为，被保险人要表达的观点是，中国人寿保险你还卖什么保险啊，你应该改行了，保费低你就不要承保，承保了就不要再以保费低找各种理由拒赔。
其八，投保人、被保险人相比保险人来说是非常弱势，保险人处于强势地位。人寿保险公司更应该信守诚信，毕竟人寿保险公司承保的是生命、是健康。生命没有了是多个家庭的灾难，健康没有了将是终身残疾或将生活在痛苦中。谁没有意外，谁又能保证不会生病，当事故发生时，被保险人得不到应有的赔偿，保险人雪上加霜的拒赔态度，这不是写在《保险法》里的诚信，也不是我们所弘扬的社会主义核心价值观里的诚信。
保险人作为一家大型的人寿保险公司，却无保险诚信，严重违背保险诚信原则，诚信严重缺失，损害投保人、被保险人利益。笔者认为对人寿保险公司的经营和理赔应重视并加强监管，现在非常猖狂的险资，基本上都是通过人身保险来筹资，因为人身保险保费和保险金额都可以不设限，关键最重要的是出险周期长，出险率低，而大部分出险后还有一堆免责条款来拒赔。法院在审查保险条款效力时，不应当粗暴的以投保人签字了就认为该免责条款有效。人身保险的免责条款应严格按照保险法及相关司法解释的规定来审查。
作者： 广东德纳律师事务所 胡廷梅律师（15986622991），专业领域：保险法律业务；专业研究方向：保险法。
